对症施策 综合治疗食管癌

　　中国消费者报·中国消费网报道  国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院内科副主任医师许建萍强调，在临床实践中，对食管癌患者应遵循个体化综合治疗原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。

　　手术治疗是可切除食管癌的首选治疗方法。术前应进行准确的TNM分期。手术方式是进行肿瘤完全性切除、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫。

　　手术适应症患者为I、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌患者;放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者;全身情况良好，有较好的心肺功能储备;对较长的鳞癌估计切除可能性不大，而病人全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术。

　　食管癌切除手术入路包括单纯左胸切口，右胸和腹部两切口，颈、胸、腹三切口，胸腹联合切口等手术方式。目前，临床上采用经右胸的两切口或三切口入路最常见，因其更符合肿瘤学原则。消化道重建的部位也因为食管癌的位置而有所不同，食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则吻合口多选择颈部。消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也可根据病人个体情况选择结肠和空肠。吻合口瘘是较严重的术后并发症之一，其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等。对于晚期食管癌无法手术者，为改善生活质量，可进行姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。

　　放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。我国大多数食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会。同时，食管癌患者绝大多数为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。对此，需要采用术前放射治疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式改善患者的生存状态。

　　化学药物治疗也是食管癌的重要治疗方式。早期食管癌的临床症状不明显，难以发现，大多数食管癌患者在确诊时已为局部晚期或存在远处转移。因此，以控制播散为目的的化疗在食管癌的治疗中占有重要地位。

　　化疗适应症患者主要分为三类：第一，新辅助化疗。新辅助化疗有利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶，并观察肿瘤对该方案化疗的反应程度，指导术后治疗。对于食管鳞癌患者，由于目前新辅助化疗证据不足，建议进行术前放化疗效果更佳。对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，进行新辅助化疗能够提高5年生存率，而不增加术后并发症和治疗相关死亡率。第二，术后辅助化疗。对术后病理证实区域淋巴结转移的患者，可选择进行2至3个周期术后辅助化疗。对术前进行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案进行辅助化疗。辅助化疗一般在术后4周以后开始，若患者术后恢复欠佳，可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月。第三，姑息性化疗。对转移性食管癌患者，如能耐受，推荐进行化疗。转移性食管癌经全身治疗后出现疾病进展，可更换化疗方案。根治性治疗后出现局部复发或远处转移的患者，如能耐受，可进行化疗。

　　20世纪60年代末至70年代，食管癌的化疗以单药为主，常用的药物是5-氟尿嘧啶，有效率为15%左右，无完全缓解率。20世纪80年代，顺铂开始用于治疗食管癌，单药有效率提高到21%。目前，顺铂是治疗食管癌联合化疗方案中的主要用药之一，它与5-氟尿嘧啶联合使用可将有效率提高到25%至35%。另外，紫杉醇是治疗食管癌最有效的药物之一，它与顺铂联合使用是晚期食管癌较好疗效方案之一。

　　针对食管癌的靶向治疗，食管、胃交界处腺癌获批适应症药物较多。例如，赫赛汀用于HER2阳性的食管、胃交界处腺癌;艾坦用于既往至少接受过2种系统化疗后存在病情进展或复发的晚期胃腺癌或食管、胃交界处腺癌;雷莫芦单抗用于二线局晚期或转移性食管、胃交界处腺癌。尼妥珠单抗是全球唯一获批用于食管鳞癌适应症的靶向药物，将它联合化放疗是不可切除食管癌的首选靶向治疗方案。

　　近年来，医学研究和临床实践表明，免疫检查点抑制剂在转移性食管癌二线治疗中取得了令人鼓舞的疗效。国内外PD-1抗体治疗食管鳞癌的有效率都在20%左右。(雁鸣)